路建设医生的科普号

头痛的病史描述是头痛评估的最重要部分，尽可能完整的描述头痛症状及特征很重要。如果病人能把一下问题详细的说出来，头痛的诊断会更加容易，因此要仔细向病人询问以下信息： 1. 你几岁开始头疼 2. 你的头痛问题持续了多久 3. 你的头痛是单纯型还是复合型头痛 4. 头痛多久出现一次 5. 什么原因会引起头痛，比如常见的原因特殊情形、食物、某些药物等 6. 家里其他人还有谁头痛 7. 两次头痛之间还会有什么症状，如果有的话 8. 头痛是否影响了你的学校生活或工作 9. 身体锻炼是否会使头痛加重 10. 还有什么其他问题可以引起头痛 病人如果能够向医生说出头痛时，他的感觉或头痛时发生了什么，这会对你的诊断更有帮助，比如以下问题： 1. 头痛的位置 2. 头痛更像什么感觉 3. 用疼痛量表估计疼痛严重程度，1 轻度、10 重度 4. 其他症状或警示症状如：虚弱、恶心、对声音敏感、食欲改变、行为改变等 5. 多长时间就会出现头痛症状 头痛治疗史的采集 病人早期的头痛治疗经历很重要，身为医生的要知道病人之前的头痛治疗经过以及开具的处方药和 OTC 药品，包括目前正在服用的药物。当然如果能够看到病人带着药瓶或是他的药剂师提供打印的处方就更好了。 由其他医生实施的检查报告，包括 X 线片或 X 线扫描都是非常重要的。教会病人看预约门诊时都要带去，这样不仅会节省时间而且病人可以不必再次重复检查。 体格检查和神经专科检查 完整的询问病史后，你需要为病人做一个全面的查体和神经专科检查来明确他的头痛病因，需要寻找以下能够引起头痛疾病症状，比如： 1. 发热或呼吸、脉搏、及血压异常。 2. 感染 3. 恶心、呕吐 4. 举止异常，反常行为 5. 意识模糊 6. 癫痫 7. 意识丧失 8. 过度疲劳，嗜睡 9. 高血压 10. 肢体肌肉虚弱无力，麻木、刺痛 11. 语言表达困难， 12. 平衡困难，易摔倒 13. 头晕 14. 视力改变（视力模糊、重影、盲点） 神经科检查主要用以排除可以引起头痛的其他疾病，比如癫痫、多发硬化症、和其他的脑血管疾病。中枢神经系统病变可以用以推测头痛严重性，包括肿瘤、脓肿、颅内出血、病毒或细菌性脑膜炎、假性脑瘤、脑积水、脑炎、栓塞、颅脑外伤、静脉窦梗阻或静脉窦疾病、损伤、莱姆病、畸形等。 心理学评估 心理学家的评估并非常规高血压加测内容，但是却有助于明确头痛是否来源于心理压力过高，病人会要求完成问卷调查已提供完整的深层次信息。 实验室检查 实验室检查结果有助于排除其他的医学问题，列举如下。但是并不能对以下疾病诊断有帮助，如偏头痛、丛集性头痛及张力型头痛。 血液及尿液的化学检查：这些检查用于检测其他问题比如糖尿病、甲状腺问题、感染等引起的头痛。 头部 CT 扫描：头 CT 扫描可以提供头部断层扫描图像以明确疾病原因，如果病人的头痛症状是每日头痛或是全天头痛，头部 CT 检查有助于诊断。 核磁共振检查：可以提供较 CT 扫描更加清晰的脑结构图像，如果病人是每日或整天的头痛，可以用 MRI 来帮助诊断。 静脉窦X线检查：尽管头部 CT、MRI 可以提供清晰的图像，但是部分医生也许会要求进行此项检查以明确头痛是否由于静脉窦原因所致。 眼评估：由眼科医生完成的眼压检查可以排除头痛是否由青光眼等所致的视神经病变所致。 脑电图及脑地形图并非标准的头痛评估手段 腰椎穿刺：移取少量脊髓腔内脑脊液并分析可以发现头痛是否与与脑脊液被影响有关，但是此项操作之后的几小时也会出现头痛问题 结论 头痛的诊断只有在完成详细了解病史、神经科和心理专业的身体检查后，依据所采集的信息基本能够确定病人的头痛类型和严重程度，以及其他下一步的必要检查以明确病因并给与治疗。

1、眩晕 主要是以发作性的，客观上并不存在而主观上却又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉（运动性幻觉）。受损靶器官应该是主管转体等运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶腹嵴至大脑前庭投射区间的神经系统。 2、头晕 主要是以在行立起坐卧等运动或视物之中间歇性地出现自身摇晃不稳的一种感觉。受损靶器官分别（或同时）是本体觉、视觉、耳石觉（主管静态和直线运动中的平衡功能）等相关（主要是神经）系统。 3、头昏 主要是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉。受损靶器官是主管人类高级神经活动的大脑皮质。 二、眩晕、头晕和头昏的发病机制不同 人体在静态和动态运动中的空间平衡主要是通过前庭觉（壶腹嵴和耳石）、本体觉和视觉系统的协同作用，在大脑皮质严密调控下完成的，从而确保在各种静态和动态连续运动中的体位平稳、准确和视力清晰。其中又以神经元交换较少和信息传递环路较快的前庭系统最为重要。 1、眩晕 眩晕的发病主要是由半规管壶腹嵴至大脑皮质的神经系统不同部位，遭受人为(转体和半规管功能检查)或病变损伤所引起的一侧或双侧兴奋性增高（刺激病变）、降低（毁坏病变）或/和双侧功能的严重对称失调，前庭系统向大脑皮质不断发出机体在转动或翻滚等的“虚假”信息，诱使大脑皮质作出错误的判断和调控失调所致。 2、头晕 头晕的发病主要是由本体觉、视觉或耳石觉的单一或组合病变，导致外周感觉神经的单一或多系统的各自信息传入失真，且不能协调一致和大脑调节失控所引起的一种直线运动或视物中的摇晃不稳感。 头晕仅在运动或视物之中出现或加剧，一旦活动或视物停止、静坐、静卧或闭眼后症状可自动减轻或消失。 当本体觉和/或耳石觉发生功能障碍，只要视觉功能正常，睁眼时可不出现症状，但一旦闭眼或进入暗处即可出现头晕和平衡障碍，提示视觉代偿功能在机体活动中的重要作用。 3、头昏 头昏主要是由大脑皮质兴奋性、抑制性的强度，相互转换和相互诱导的灵活性和持续性，以及对内对外反应性和持续性的降低，导致整体大脑皮质功能普遍下降或弱化所致的一种临床症状。 头昏呈持续性，时轻时重，休息、压力减轻和心情舒畅时改善，反之可加重。 由上可见，由于三者受损靶器官和发病机制上的不同，临床表现当然会有差异。如不严加区分，势必会带来认识上混乱和诊疗上的失误。 三、眩晕、头晕和头昏的功能检查方法不同 1、眩晕 主要是分别通过前庭-眼球反射、半规管的温度和转体（含大型人体离心机）等多种临床和实验室检查方法进行的，并可协助病灶的定位、定侧诊断。 除特殊科研或临床需要者外，现时国内半规管的转体或温度常规检查大都只限于水平半规管而不包括上和后的其他 2 个半规管，也就是说，用单一的水平半规管功能检结果来概括该侧 3 个半规管的功能好坏，导致了半规管功能检查正常率偏高的假象。 这种以“一括三”的做法极易导致临床上的误诊和漏诊，情况是十分严重的。为此，应对 3 个半规管分别进行常规的细致检查，准确地查出是哪一个还是哪几个半规管的功能受损及其程度。 2、头晕 主要是分别通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查，以及感觉神经传导速度、视觉生理仪、耳石平衡仪、四柱秋千仪和升降仪等多种实验室检查方法进行的，并可协助病灶的定位和定侧。 视觉生理和耳石功能较为复杂，检查内容较多，且临床开展较晚，不像本体觉检查那样已为人们所熟悉和应用。但由耳石病和视觉障碍所引起的头晕患者临床并不少见，误诊和漏诊病例亦绝非个案，值得重视和注意。 为此，应对耳石 2 个囊的 3 个部分（椭圆囊、球囊体和球囊角）分别进行常规的细致检查，准确地查出是哪一个还是哪几个囊的功能受损及其程度，以及视觉障碍的具体位置和程度。 3、头昏 主要是分别通过问诊、功能性脑电图、简易认知和言语功能量表、条件反射、脑力负荷试验等多种临床和实验室方法，对大脑皮质兴奋性（特别是耐受力）和抑制性（尤其是鉴别抑制和睡眠抑制）两个过程的强度，相互转换和相互诱导的灵活性和力度，以及对负荷试验的反应性予以检查。 由上可见，三者间的临床和实验室检查内容、方法俨然互不相同。如不先严格地将其区分，势必会带来不应有的误查和误诊，甚至出现误治的后果。 四、眩晕、头晕和头昏的治疗原则不同 除针对病因、血管活性药和改善神经营养代谢剂以及康复等治疗外，三者的治疗原则有所不同。 1、眩晕 以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康复（尽量不用或少用镇静剂，以免影响前庭代偿功能的恢复）为主。 2、头晕 加强致病病因的治疗和促进神经功能恢复的药物治疗为重点。 3、头昏 以正确的劳逸结合、生活规律、促进脑细胞功能的药物治疗、减轻脑力负荷和思想压力为核心。 五、关于眩晕、头晕和头昏并存的问题 众所周知，一个患者可同时由一种或多种病因引发一个或多个靶器官受损，导致多种临床征象并存的现象绝非少见。 可见，由多个靶器官同时受损和不同发病机制所引发的眩晕、头晕和头昏的两者或三者的合并存在，是完全可以理解和勿庸置疑的；其中以一种症状先发、病情较重或康复较慢，其他则属后（继）发、病情较轻或康复较快为多见。 如迷路缺血同时损伤相距很近的迷路半规管壶腹嵴和前庭耳石两处功能时，将会首先引起眩晕发作和头晕的并存，若时间较长，大脑皮质功能被弱化时又可添加头昏症状，可视为佐证。 重症眩晕发作后的短期头晕或病情未达眩晕发作程度（发病阈值较高）时的一过性头晕，以及前庭核上（前庭-皮质束）病变患者所表现的头晕，会给诊疗带来某些困难。 但从发病机制上推测，前者可能与前庭核和大脑代偿调控功能以及整个病情还未及时恢复有关；后二者可能因其前庭神经核的功能未受到损伤或受损很轻，或其前庭核和大脑的代偿调控功能建立得较快较好，病情未达到引发眩晕发作的程度所致。 但不论情况如何，眩晕、头晕和头昏出现的先后次序和轻重程度应各有区别，各自的功能检查结果也不尽相同，可帮助鉴别。

据WHO七月发布数据，全球有2.4亿人慢性感染乙型肝炎（乙肝表面抗原阳性持续至少6个月）。每年有超过68.6万人死于乙型肝炎并发症，包括肝硬化和肝癌。感染乙型肝炎病毒的6岁以下儿童转为慢性感染的可能性最大。 随着人们对母婴垂直传播、水平传播以及家庭内部接触传播的认识，父婴传播逐渐引起人们的重视。但是不同研究者对于父婴传播的发病率等意见不一，现总结相关内容以供大家参考学习。 乙肝病毒父婴传播途径 垂直传播 HBV父婴垂直传播（HBV P-FT）是指父亲通过生殖细胞将病毒基因带入胚胎从而导致子代感染HBV。 目前已经证实HBV穿过血睾屏障侵入男性生殖细胞后，其DNA在生殖细胞染色体上呈多位点、随机、非特异性的整合，但其整合机制仍未研究清楚。目前有学者研究认为HBV通过表面S蛋白（HBs）与人精子表面去唾液酸核糖蛋白手提结合，随后转入精子内，而且HBV感染还能促使去唾液酸核糖蛋白受体的装配加快，从而增强HBV的感染能力。 水平传播 因为新生儿免疫力较弱，携带乙肝病毒的父亲可以通过日常接触把病毒传给新生儿，现在新生儿出生后可以获得乙肝疫苗的主动免疫，这种传播的机会已大幅度减少。 但由于首次疫苗接种后约1 个月才开始出现保护性抗体，所以新生儿然有一段空白易感染的时期，需要联合乙肝免疫球蛋白，提高保护效能。男方通过水平传播感染女方，再通过母婴途径也有机会再感染下一代，但机会较少。 HBV病毒与受孕的关系 HBV DNA是病毒感染与复制的直接指标，如果父亲HBV DNA阴性则不会感染孩子。而父亲血清HBV DNA载量越高，HBV有更高的几率进入男性生殖系统，精液中的HBV DNA阳性检出率也就越高。多项临床试验显示父亲血清HBV DNA载量＞精液HBV DNA载量＞脐带血HBV DNA，父亲精液HBV DNA载量越高，以及HBeAg为阳性更容易发生HBV父婴垂直传播（HBV P-FT）。 目前有研究证实HBV会降低精子的稳定性和破坏精子的完整性从而降低精子的活度，而且HBsAg阳性者的顶体酶活性低于HBsAg阴性者，这也说明男性精子HBV DNA滴度越高，对受孕的影响越大。 如何避免父婴垂直传播？ 利用精子周期性带毒 有研究表明父亲精子携带HBV是间歇性的，如果在间歇期内形成受精卵，则不会导致父婴传播的事件发生，但是其机制尚未研究明白。可通过检测精子HBV DNA载量观察精子是否携带HBV，从而避免发生HBV父婴垂直传播（HBV P-FT）。 精子洗涤技术 精液中HBV DNA达到一定的载量时，HBV才会侵入精子，因此可考虑通过受精前精子洗涤技术后进行辅助生育技术阻断HBV父婴垂直传播（HBV P-FT），但此项技术在临床开展有很大难度，而且不完全保证子代不感染HBV。 抗病毒治疗 目前，抗病毒治疗是阻断HBV父婴垂直传播（HBV P-FT）的主要治疗措施之一。在孕前积极进行有效的抗病毒治疗，最大限度降低父亲血清HBV DNA和精液HBV DNA滴度，从而降低风险。 目前缺乏在受孕前父亲服用抗病毒药物对胎儿的安全性评估，因此建议服用非B类药物的备孕男性患者在选择生育时停药6个月以上或者换用B类药物。常用的抗病毒药物中，替比夫定和替诺福韦酯是妊娠用药B类药。 母亲干预措施 未感染HBV的母亲可在孕前进行主动预防免疫，获得抗-HBs（+）后再妊娠，可有效保护胎儿免受感染。有研究显示丈夫均为“ 大三阳” , HBV -DNA 阳性的孕妇经采用HBIG 孕晚期被动免疫均获得成功, 胎儿脐血HBsAb 检出率达到100%，成功地阻断了HBV 的父婴传播途径。 也有研究显示孕期自孕20周产检起，每4周肌注HBIG200IU至分娩可有效地中和孕期血液中的HBV。不仅可以加强孕妇抵抗丈夫HBV感染的能力，还能减少HBV-父-母-婴传播的几率，可以做到HBV父婴传播阻断。 子代干预措施 也有研究显示，新生儿出生时应用乙肝免疫球蛋白HBIG和乙肝疫苗（HBVac）联合免疫，可以显著提高婴儿6个月龄抗-HBs阳性率。